La storia del San Raffaele e la sua parabola discindente dello stesso con il crack è stata più volte trattata dagli organi di informazioni.
oggi però tutto sembra passasto sotto silenzio se non che si parla della situazione dei lavoratori che protestano per i tagli inevitabili per un risanamento e per le indagini che in silenzio vanno avanti. Per fare in modo che non si vada verso un silenzio totale riporto la relazione sul crack di San Raffaele di Franco Mirabelli dal 2010 rieletto consigliere regionale della Regione Lombardia del PD.
Franco Mirabelli
La commissione di inchiesta su “FONDAZIONE CENTRO SAN RAFFAELE DEL MONTE TABOR” è stata istituita dal Consiglio Regionale Lombardo con deliberazione del 12 dicembre 2011 e ha concluso il 3 ottobre i suoi lavori. Sono state svolte decine di audizioni e raccolti e analizzati, con il contributo di consulenze professionali, molti materiali che hanno consentito di avere un quadro di ciò che è successo e dei temi su cui occorre intervenire per migliorare le normative regionali. La chiusura anticipata della legislatura non ha consentito di arrivare ad una relazione condivisa della commissione o ad una votazione sulla relazione proposta dal presidente. In particolare sono emerse valutazioni diverse rispetto al ruolo della Regione Lombardia.
Ma l’importanza del tema e la necessità di non cancellare il lavoro svolto mi spingono a rendere pubblica la mia relazione che contiene, lo ripeto, valutazioni di cui mi assumo la responsabilità e che sono state solo in parte condivise dalla Commissione.
IL CRACK DEL SAN RAFFAELE
Il fallimento e i dati delle inchieste che si sono sviluppate sul HSR e la Fondazione Monte Tabor che ne era proprietaria hanno svelato comportamenti gravi e illegittimi da parte di amministratori dell’ospedale che hanno avuto conseguenze drammatiche per alcuni dei protagonisti e portato alla liquidazione dell’intera struttura.
Tutto ciò è avvenuto nonostante HSR sia unanimemente riconosciuto come una eccellenza europea sia nel campo della cura, sia in quello della ricerca. Proprio l’integrazione tra componente sanitaria, ricerca e la didattica garantita dalla università Vita e Salute ha consentito di realizzare una realtà di rilievo europeo.
Da una parte, annualmente forniva 8 milioni di prestazioni ambulatoriali, garantiva 53 mila ricoveri, 28 mila interventi chirurgici, 64 mila accessi al pronto soccorso, garantendosi anche il primato per la capacità di attrarre pazienti dall’Italia e dall’estero. Dall’altra il Dipartimento Universitario di Medicina Molecolare e il Dipartimento di Biotecnologie insieme al polo didattico della università Vita e Salute hanno realizzato il più grande parco scientifico privato in Italia e tra i primi in Europa, che hanno posto l’HSR al primo posto tra gli Istituti Scientifici italiani per concentrazione tecnologica, impact factor assoluto e produzione scientifica.
La credibilità acquisita, a partire da questi dati, dal HSR non descrive solo la qualità di una esperienza di cura e di ricerca, ma è stata anche la ragione che ha consentito nel tempo di accumulare oltre un miliardo di euro di passivo senza che fossero richiesti interventi di risanamento. Sia i fornitori (debitori di oltre 750 milioni), sia le banche (esposte per 200 milioni) hanno infatti tollerato l’accumulo del debito proprio in nome del prestigio del HSR e si è consentito all’Ente di operare addirittura in assenza di un bilancio consolidato.
Accanto alla maggiore disponibilità di banche e creditori ha contribuito all’accumulo di un debito di quelle dimensioni l’anomalia che, nella Fondazione Monte Tabor e nel HSR, faceva coincidere i ruoli della proprietà, degli organi di gestione e degli organi di controllo negli stessi soggetti e nelle stesse persone, contro ogni principio di trasparenza e di efficace controllo interno che la dialettica tra gestione e proprietà diverse può garantire.
Le cause che hanno creato questa situazione sono molteplici e, alcune, oggetto delle indagini della magistratura (fatturazioni gonfiate, fondi neri ecc.) ma alcune vanno rilevate nell’ambito dei compiti affidati alla commissione d’inchiesta. Innanzi tutto va ricordata l’anomalia di origine di un grande ospedale realizzato in gran parte con l’indebitamento bancario, quindi la singolarità di una situazione in cui nessuno si assume il rischio di impresa e che non ha alla base alcuna solidità economica. In secondo luogo c’è stata, in assenza di quel processo decisionale garantito dalla differenziazione tra proprietà e gestione, una propensione incontrollata ad investimenti costosissimi ma che non potevano produrre ritorni adeguati, come il raddoppio delle strutture didattico scientifiche o la centrale di cogenerazione che, per ragioni da chiarire, oltre a costare molto ha aumentato da 13 a 40 milioni i costi per il riscaldamento delle strutture; a ciò si aggiunge l’acquisizione di partecipazioni di controllo in numerose società e la stipulazione di rapporti negoziali estremamente onerosi che hanno penalizzato gli equilibri economici e finanziari del HSR.
IL RUOLO DELLA REGIONE LOMBARDIA
La Regione Lombardia ha in essere una convenzione con il HSR derivante dall’accreditamento avvenuto nel 1998 e ha, in questi anni, elargito finanziamenti e contributi a progetti sulla base del riconoscimento dell’esperienza sanitaria e scientifica dell’ospedale e di norme successive finalizzate alle funzioni non tariffate, a progetti e a premiare l’eccellenze. Una grande quantità di denaro pubblico ha consentito al HSR di funzionare.
Seppure non sia riscontrabile una responsabilità diretta della Regione nella vicenda che ha portato al crack del HSR è evidente, da questa ricerca, che l’attuale quadro normativo regionale ha facilitato e non impedito il verificarsi delle distorsioni che hanno portato allo stato di dissesto. La Regione non è stata in grado né di stabilire criteri e requisiti sufficientemente rigidi e chiari per accedere alle risorse pubbliche né di svolgere i necessari controlli per garantire la trasparenza dovuta quando si beneficia di soldi pubblici. Serve insieme una normativa più efficace a tutela degli investimenti pubblici e del patrimonio sanitario lombardo.
Inoltre alcune scelte regionali, in particolare legate alle funzioni non tariffabili, hanno favorito il HSR senza che fossero chiare le ragioni di interesse pubblico che le ispiravano. In particolare si può fare riferimento ad almeno tre casi: la scelta di assegnare i finanziamenti non tariffabili riservati agli ospedali con più presidi territoriali privilegiando chi fatturava di più e non chi meglio rispondeva ad esigenze legate alle domande territoriali, ha consentito al HSR con una sola struttura decentrata (quella di Villa Turro) di ottenere il finanziamento più alto anche rispetto a realtà che hanno investito su più presidi per consentire una migliore diffusione dell’assistenza sul territorio; la scelta di finanziare le eccellenze sanitarie fissando come criterio il possesso di almeno 6 specialità chirurgiche, tra undici individuate, ha escluso alcune strutture e consentito al HSR di beneficiare di un terzo dell’intero finanziamento, infine fino al 2010, insieme ad altre 16 strutture private accreditate e una sola pubblica, l’HSR ha potuto beneficiare dei finanziamenti della funzione relativa all’assistenza di pazienti extraregionali in maniera consistente visto che erano riservati solo alle strutture in grado di assistere pazienti extraregione in misura doppia rispetto alla media regionale.
Anche l’applicazione della legge regionale del 28 dicembre 2007 desta dubbi e preoccupazioni.Il HSR tra il 2007 e il 2009 ha ricevuto circa 54 milioni di finanziamenti sui 176 messi a disposizione per le Politiche Regionali di Sviluppo dei soggetti non profit operanti in ambito sanitario. I progetti sono stati finanziati discrezionalmente e il sistema dei controlli sulla efficacia e la esecuzione dei progetti è stato, per stessa ammissione degli uffici regionali, carente.
L’attribuzione e la gestione di questi finanziamenti, ora scaduti, lascia aperte diverse domande che richiedono, per il futuro, un impegno normativo del legislatore per migliorare la trasparenza degli atti:
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Prima di tutto si è rilevato un eccessivo accentramento delle scelte nell’assessorato: oltre la metà della commissione che analizza i progetti e ne propone il finanziamento è costituita da funzionari dell’assessorato stesso;
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Nonostante la commissione avesse richiesto dal 2008 una delibera specifica di Giunta per “ porre in essere il sistema di monitoraggio ex post nell’attuazione degli interventi” non risulta essere stata fatta;
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Solo il 20 dicembre 2011 l’assessorato (UO Sistema dei Controlli) effettua verifiche a campione sulle liquidazioni effettuate a HSR e richiede ulteriore documentazione per i costi sostenuti, i collaudi delle opere, i macchinari ecc.. L’assessorato ritiene opportuna una verifica e una revisione sistematica delle rendicontazioni relative ai progetti con grande ritardo;
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Per quanto riguarda l’approvazione dei progetti e le verifiche da parte dell’ASL. Rispetto al bando del 2007 con nota dell’8 dicembre 2011 l’Asl ha validato il raggiungimento di solo 7 dei 13 progetti finanziati. Riguardo al bando del 2008 vengono valutati positivamente da ASL 4 progetti dal punto di vista scientifico senza però che siano indicati i loro costi. Infine in attuazione del bando 2009 viene valutato positivamente il progetto di realizzazione di un nuovo blocco operatorio ma viene sottolineato che l’attività chirurgica del HSR è rivolta per il 40% a pazienti extra regione mentre sarà Regione Lombardia a finanziare interamente il progetto.
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Non è chiaro se,controllando l’HSR società con fini di lucro , la determinazione della dimensione dei contributi, tenga conto, come previsto dalla legge, della diversa destinazione dei finanziamenti.
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A ciò si aggiunge la mancanza di regole per l’assegnazione degli appalti per la realizzazione di progetti finanziati dalla Regione a garanzia che la contribuzionesia interamente destinata al progetto approvato.
Sia i criteri che le modalità di assegnazione di questi fondi è evidente che avrebbero richiesto criteri più chiari e trasparenti per la scelta dei progetti, processi decisionali più aperti e pubblici e controlli più tempestivi, una immediata rendicontazione che non sia limitata alla sola autocertificazione. Nella sostanza in questi anni non è stato garantito nell’applicazione di questa legge né l’oggettività, né il controllo né la trasparenza sulle scelte fatte, né una rendicontazione completa e indiscutibile.
Il quadro apparso alla commissione mostra come il soggetto regolatore regionale che dovrebbe indirizzare le risorse per il soddisfacimento dei bisogni sanitari e dell’interesse pubblico, in realtà con modalità diverse ha sostenuto una struttura come l’HSR, subendo il peso, la forza ed il condizionamento di una eccellenza sanitaria che però per funzionare ha avuto bisogno di molti soldi pubblici che non hanno comunque consentito di evitare il crack finanziario. In sintesi la vicenda del HSR pone con evidenza il tema delle finalità della contribuzione pubblica: se sia giusto cioè che i finanziamenti pubblici siano destinati a garantire gli equilibri di bilancio delle strutture private o se i finanziamenti pubblici stessi debbano essere finalizzati solo al raggiungimento di finalità sociali di interesse pubblico.
GLI ACCREDITAMENTI
Recentemente con la delibera n°IX/3856 del 25.07.2012 la Giunta Regionale ha inteso colmare un vuoto di disposizioni normative atte a garantire l’esistenza di requisiti di continuità gestionale e finanziaria degli enti privati accreditati o che sottoscrivono contratti, prevedendo per l’accreditamento e la stipula di contratti con le ASL nuovi adempimenti:
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adozione del modello organizzativo ai sensi del D. Lgs. 231 /2001 e del Codice Etico Comportamentale, nomina di un Organismo di Vigilanza e comunicazione obbligatoria di una relazione annuale con la conseguente configurazione della responsabilità amministrativa dell’ Ente beneficiario della contribuzione in caso di commissione di reati contro la Pubblica Amministrazione;
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produzione del certificato antimafia;
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comunicazione obbligatoria di una relazione di certificazione, dell’ultimo bilancio approvato, redatta dall’ organo di revisione contabile o da una primaria società di revisione;
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nel caso di un gruppo di Enti Beneficiari del contributo una relazione di certificazione delle bilancio consolidato.
Con questo atto la Giunta da una parte ha preso atto della insufficienza di disposizioni sui requisiti finanziari richiesti per l’accreditamento dall’altro ha introdotto un obbligo di formazione e comunicazione del bilancio e della relativa relazione di certificazione, pur in carenza di una norma che ne prescriva la pubblicazione.
Preso atto della necessità di stabilire, per sviluppare il sistema di controllo e di vigilanza, l’introduzione di requisiti soggettivi quali ulteriori criteri selettivi, oltre a quelli generali e specifici stabiliti dalle norme nazionali per l’autorizzazione e l’accreditamento al SSR di strutture private che erogano prestazioni. Servirà proseguire in questa direzione anche a partire dall’esperienza del HSR.
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Prevedendo la certificazione dei bilanci e dei bilanci consolidati di gruppo visto che le società controllate e collegate hanno avuto un ruolo non secondario nella determinazione del dissesto del HSR;
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Inserendo, come proposto dal Servizio legale del Consiglio Regionale, tra i requisiti per l’accreditamento le “garanzie di onorabilità”, che avrebbero consentito di svelare la situazione finanziaria del HSR molto prima;
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Stabilendo nei capitolati di gara per il finanziamento di progetto o per l’erogazione di altri finanziamenti un sistema di sanzioni amministrative per i soggetti che siano stati riconosciuti in sede giudiziaria responsabili di truffe o altri illeciti ai danni della Regione (l’HSR ha potuto beneficiare di ingenti finanziamenti nonostante sia stato condannato a risarcire un danno patrimoniale di 20 miliardi di lire, non ancora interamente versati);
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Trovando gli strumenti per garantire la funzionalità ed efficacia del sistema di controllo interno degli enti beneficiari dei contributi pubblici e la separatezza di proprietà, organi di gestione e ed organi di controllo. Serve cioè intervenire sulla regolamentazione del rapporto tra gestore e proprietà nelle fondazioni e nel no profit.
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Introdurre disposizioni normative che non consentano il controllo di enti profit da parte di enti non profit.
Attualmente sono in atto verifiche molto puntuali e codificate sulla appropriatezza delle attività. I meccanismi di controllo sono onerosi ma efficaci. Per quanto riguarda la appropriatezza delle prestazioni fornite l’ASL non ha rilevato, per quanto riguarda il HSR particolari criticità, né comportamenti opportunistici.
Resta la considerazione che al di là dei controlli formali, per quanto riguarda le indagini, epidemiologiche che potrebbero valutare l’eccesso di alcune prestazioni sono di difficile applicazione per un istituto come l’HSR che ha un bacino di utenza per un terzo extraregionale. Uscendo da un eccessivo centralismo dei controlli, che molti hanno rilevato, e che riduce la loro efficacia rispetto alle analisi epidemiologiche sarebbe importante dare alle ASL il compito di verificare prevalenza e incidenza delle patologie e trattamenti connessi, risalire alle cause, anche di tipo opportunistico, di situazioni anomale. Inoltre, una volta definita la mission dei soggetti erogatori e il bacino di riferimento per le diverse prestazioni, sarebbe più utile negoziare, su base storica e previsionale i volumi di attività per patologie o gruppi di patologie e verificare successivamente, tra ASL e struttura erogatrice i risultati.
Il decentramento alle ASL dei controlli sui risultati sostanziali e non solo di processo o formali potrebbe garantire il continuo miglioramento dell’appropriatezza e governo clinico della cura soprattutto in relazione al rischio di prestazioni sanitarie non appropriate, casi di degenza anomala e casi ripetuti.
LE FUNZIONI NON TARIFFATE
Sono presenti come criterio di finanziamento in quasi tutte le Regioni italiane, non in tutte vengono riconosciute anche al privato e le funzioni individuate sono differenti. In Lombardia sono cambiate frequentemente e questo comporta difficoltà di bilancio per i soggetti beneficiari e impedisce una verifica che, se le funzioni remunerate restassero costanti per alcuni anni, si potrebbe realizzare monitorando meglio i meccanismi di calcolo del finanziamento di ogni singola funzione e ridurre eventuali distorsioni e eccessive difformità tra le aziende erogatrici.
A fronte del 36% delle prestazioni erogate dalle strutture private è stata loro negli anni assegnata una percentuale di funzioni non tariffabili rispetto al fondo annuale che è variata dal 18,4% nel 2003 al 24% nel 2006 con una media del 19,7% tra il 2003 e il 2010 (per una valutazione corretta va tenuto presente che alcune funzioni nelle aziende pubbliche sono riferite alla presenza di centri regionali di riferimento per alcune specifiche attività quali centro grandi ustioni, banca cornee e altri tessuti, medicina del lavoro ecc., funzioni non presenti nelle strutture private). Per quanto riguarda il HSR il finanziamento è stato tra il 4 e il 6% dell’intero fondo regionale e ha contribuito per il 10% alle entrate di bilancio. Tra il 2002 e il 2004 il finanziamento è passato da 23 milioni nel 2002 a 31,3 nel 2003 per il riconoscimento della funzione di eccellenza e a 37,58 milioni nel 2004 per la introduzione dello stanziamento regionale per la qualità avanzata. Nel 2009 sono stati assegnati 58 milioni di cui 17,5 per la funzione di ricerca.
Le funzioni non tariffate sia nella loro definizione, sia nella loro attribuzione hanno ampi margini di discrezionalità che se per un verso sono necessari per l’altro, così come vengono gestiti, riducono la trasparenza. Tra l’altro il fatto che spesso vengono modificate non contribuisce alla possibilità degli enti di programmare, e impedisce una riflessione trasparente sulle motivazioni dei continui cambiamenti. Tra l’altro nella remunerazione non vi è vincolo di destinazione e quindi non è certo che si traduca in livelli adeguati di erogazione di funzioni necessarie all’attività sanitaria.
L’attuale processo di attribuzione, fortemente centralizzato, si traduce spesso in una trattativa con gli enti finalizzata più a garantire risorse per intervenire sui bilanci anziché a finanziare ciò che serve ai territori. Per questo individuare funzioni legate al rapporto tra ospedale e territorio e alla partecipazione a reti tra strutture erogatrici può essere utile anche ad accrescere il ruolo delle ASL e decentrare le decisioni.
Infine, anche a fronte del fatto che spesso i criteri che determinano la quantità di fondi da erogare per le singole funzioni non sono chiari, sarebbe utile ridurre la quota di fondi da destinare alle funzioni non tariffabili e per far questo sarebbe necessario rivedere il sistema tariffario.
